Comportamiento gráfico de la presión arterial diastólica durante el embarazo en gestantes con riesgo de preeclampsia (página 2)

Se definió hipertensión arterial inducida por el
embarazo en la
que hay el desarrollo
agudo de hipertensión arterial en una mujer que tuvo
cifras de presión
arterial normales antes de 20 semanas de gestación y que
presenta alzas persistentes de sus cifras por lo menos de 140/90
mm Hg, es decir, un aumento mínimo de 20 mm Hg con
respecto a los niveles previos. Estas cifras elevadas de
presión arterial tienen que ser consistentes con dos
mediciones distintas tomadas con seis horas de diferencia. Se
definió como preeclampsia a la hipertensión
arterial inducida por el embarazo, con proteinuria de 24 horas
mayor de 0.3 g/l, en ausencia de infección
urinaria, y se consideró como la variable
dependiente.

La información prenatal se registró en
el formulario precodificado en cada visita por el médico o
enfermera a cargo del control prenatal
de la gestante. El resultado perinatal fue evaluado por otro
médico sin conocimiento
de los objetivos del
estudio, que estuvo únicamente a cargo del trabajo de
parto y
registró el resultado del parto en la copia del formulario
precodificado. Cuando se completaron todos los datos en los
formularios
precodificados los digitó después un funcionario de
cada Servicio
Seccional de Salud que no tenía
conocimiento de los objetivos del estudio. Para la captura y
sistematización de los datos se utilizó un software creado en Programa Fox Pro, Windows 3.1
(Biopsico versión 1.0). La oficina de
epidemiología de cada servicio seccional de salud
revisó los datos de todos los centros de salud y
hospitales de cada departamento para evaluar su consistencia y
corregir los posibles errores descubiertos en la
digitación, mediante la confrontación respectiva
con los formularios precodificados en los casos necesarios. La
oficina central del proyecto
(Universidad
del Valle) recibió todos los formularios precodificados y
las siete bases de datos de
cada oficina de epidemiología de cada departamento. Para
el análisis estadístico de la base de datos
del occidente colombiano se utilizó el paquete
estadístico Epiinfo, versión 6.0 y el paquete
estadístico True Epistat versión 5.0.

El tamaño de la muestra se
calculó para obtener diferencias con un alfa 0.05 y beta
0.1, al asumir un riesgo perinatal
de presentar preeclampsia de 5.0% sobre la base de estudios
prospectivos previos en la misma población4. La
muestra se sobrecalculó en 10% para evitar el error de no
registro de la
presión arterial por no asistencia a algún control
prenatal. Se realizó análisis univariado para
observar la distribución de las variables. Las
diferencias entre las variables continuas se evaluaron con la
prueba t para variables normalmente distribuidas. La
prueba c2 o la exacta de
Fischer (si la muestra evaluada era menor de 5) se usaron para
analizar diferencias en variables categóricas. En cada
semana de edad gestacional se calcularon los percentiles de
presión arterial diastólica (p10, p25, p50, p75,
p90) que se analizaron después con relación al
desarrollo o no de preeclampsia. Mediante la técnica
exploratoria de datos5 se construyó la
gráfica como límite arbitrario de la zona de alto y
bajo riesgo el percentil 90 de las cifras de presión
arterial diastólica de las gestantes que no desarrollaron
la enfermedad (alto riesgo: > percentil 90, Bajo riesgo <
percentil 90). Para el análisis estadístico se
consideró como significativo un valor p <
0.05.

RESULTADOS

Hubo 4,260 mujeres embarazadas de bajo nivel
socioeconómico (Niveles 1 y 2 Clasificación DANE,
rango 1-6) que cumplieron con los criterios de inclusión y
que se siguieron prospectivamente de acuerdo con el protocolo del
estudio. Se excluyeron 271 (6.4 %) por inasistencia parcial al
control prenatal y 319 (7.5%) por imposibilidad de seguimiento.
Por último, el análisis estadístico se hizo
sobre una muestra de 3,670 gestantes con información
institucional de por lo menos 4 controles prenatales y del
resultado del parto.

La edad promedio fue 24 años; 620 (16.9%) eran de
raza negra, 161 (4.4%) de raza indígena, y 2,889 (78.7%)
de diferentes mezclas
étnicas. Eran analfabetas 283 (7.7%) gestantes. Al
analizar el riesgo obstétrico se observaron
primigrávidas, 1,080 (29.4%); adolescentes
menores de 16 años, 198 (5.4%); con antecedente de
muerte fetal o
neonatal, 119 (3.3%) gestantes; y con hábito de fumar
durante el embarazo, 202 (5.6%). Las características
sociodemográficas de las gestantes que desarrollaron
preeclampsia con respecto a las que no desarrollaron la
enfermedad fueron más jóvenes y con alto riesgo
biopsicosocial (Cuadro 1). En las otras características
sociodemográficas no se observaron diferencias estadísticas con respecto al desarrollo de
preeclampsia [Muy bajo nivel socioeconómico (nivel 1,
rango 1-6) p=0.29; residencia rural p=0.06; adolescentes (<16
años) p=0.62; analfabetas p=0.42; raza negra p=0.81; raza
indígena p=0.63].

Las cifras de presión arterial diastólica
en el transcurso del embarazo en las 3,670 gestantes incluidas en
el estudio oscilaron entre 40 mm Hg y 120 mm Hg. Hubo 313 (8.5%)
que desarrollaron preeclampsia, con cifras de presión
arterial en el momento del diagnóstico entre 90 y 120 mm Hg [217
(69.3%) con cifras entre 90 y 99 mm Hg; 69 (22.1%) con cifras
entre 100 mm Hg y 114 mm Hg; 27 (8.6%) con cifras entre 115 y 120
mm Hg]. El diagnóstico de preeclampsia se realizó
antes de las 28 semanas en 61 (19.5%) gestantes, entre 28 y 32
semanas en 72 (23.0%), entre 33 y 36 semanas en 95 (30.4%), y con
edad gestacional igual o mayor a 37 semanas en 85
(27.2%).

El promedio de cifras de presión arterial
diastólica durante el transcurso del embarazo en las que
desarrollaron posteriormente preeclampsia fue de 77.8 + 12.1 y en
las que no la desarrollaron fue de 69.1 + 9.9 (p < 0.001). En
el segundo trimestre del embarazo en las que desarrollaron
posteriormente preeclampsia fue de 71.8 + 3.7 mm Hg y en las que
no la desarrollaron fue de 69.6 + 2.0 mm Hg, p = 0.08. El
promedio de la presión arterial media [(sistólica +
2 diastólica)/3]6 en las que desarrollaron
preeclampsia fue de 83 mm Hg y en las que no la desarrollaron se
observó en 82 mm Hg. El peso promedio de los recién
nacidos de madres que sufrieron preeclampsia fue 2,853 + 889 g
comparado con el de los recién nacidos de madres que no
sufrieron la enfermedad que fue 3,210 + 870 g (p <
0.01).

Al analizar los percentiles de las cifras de
presión arterial diastólica para cada una de las
semanas de edad gestacional se observaron niveles más
altos de presión arterial durante el transcurso del
embarazo en las gestantes que desarrollaron posteriormente
preeclampsia con relación a las que no la desarrollaron (p
< 0.01) (Cuadro 2). Las cifras de PAD observadas en la zona de
bajo riesgo (Figura 1) se presentaron en 3,193 (87.0 %) gestantes
y las cifras de PAD observadas en la zona de alto riesgo se
presentaron en 477 (13.0 %). En 118 (24.5 %) gestantes no se
mantuvo el descenso fisiológico en el segundo trimestre y
tuvieron transición de una zona de bajo a alto riesgo con
desarrollo de preeclampsia comparado con 195 (6.0 %) gestantes
que desarrollaron preeclampsia con cifras de PAD manteniendo el
descenso fisiológico observado gráficamente en zona
de bajo riesgo (p < 0.01).

Figura 1. Curva de seguimiento
gráfico de la presión arterial diastólica en
el embarazo

DISCUSIÓN

Los siete departamentos de la región occidental
de Colombia
tenían una población de 10'200,000 de habitantes
correspondiendo 27.6% a mujeres en edad fértil, con una
tasa de embarazos de 10% y una tasa de abortos de 20%,
aproximadamente. La cobertura de control prenatal institucional
fue de 80% (89.2% urbano y 70.8% rural) con grandes diferencias,
según las condiciones socioeconómicas y de
accesibilidad de la región (litoral pacífico,
62.3%; Cali, 92%)3. La cobertura de control prenatal
en el primer trimestre solamente llegó a 30%. El hecho de
que las gestantes incluidas en el estudio fueran de bajo nivel
socioeconómico aumentó el riesgo para desarrollar
la enfermedad y de esta manera se tuvo un número
representativo de casos patológicos por cada semana de
edad gestacional conservando los niveles de significancia
estimados para la comparación. En el diseño
del estudio se sobreestimó la muestra en 10% para
pérdidas, que fueron sólo 7.5% con respecto al
diseño del estudio, lo que no influyó en los
resultados finales por el tamaño de la muestra.

La incidencia de preeclampsia observada (8.5%) estuvo de
acuerdo con los informes para
estudios poblacionales en gestantes de riesgo7, y no
se asoció con variables potenciales de confusión en
los aspectos sociodemográficos (Cuadro 1). El alto riesgo
biopsicosocial se ha descrito previamente como un factor asociado
con la preeclampsia4,8. El peso promedio de los
recién nacidos de mujeres que desarrollaron preeclampsia
fue significativamente menor en las gestantes que no la
desarrollaron, lo que es explicable principalmente porque 72.8%
de las gestantes que desarrollaron la enfermedad lo hicieron
antes de completar las 37 semanas de edad gestacional. La
hipertensión arterial inducida por el embarazo comienza a
gestarse desde muy temprano9 (semanas 16-22 de
embarazo) por un defecto en la segunda fase de migración
de células
trofoblásticas, que altera la resistencia
vascular y el equilibrio
entre las prostaglandinas vasoconstrictoras (tromboxano A2) y las
vasodilatadoras (prostaciclina y prostaglandina
E2)10,11 lo que se puede reflejar en la clínica
en niveles de resistencia periférica ligeramente
aumentados sin que se haya declarado clínicamente la
enfermedad. Este ligero aumento de la resistencia vascular
periférica en este grupo de
gestantes puede interferir el equilibrio vascular que existe en
el espacio intervelloso para garantizar el adecuado aporte de
nutrientes al feto.

La distribución por percentiles de las cifras de
PAD en el transcurso del embarazo observó cifras mayores
cuando las gestantes después desarrollaron preeclampsia
que cuando no lo hicieron (Cuadro 2). Al evaluar el promedio de
la presión arterial media (PAM) en el segundo trimestre
del embarazo en las gestantes que desarrollaron preeclampsia se
observó que fue menor de 85 mm Hg, lo que está de
acuerdo con estudios previos en los que se ha cuestionado la
utilidad de
esta medición (PAM > 85 mm Hg) en la
identificación de riesgo de preeclampsia. Según los
resultados de este estudio y los de la literatura12-17
es evidente que la medición aislada de cifras de
presión arterial diastólica en una determinada edad
gestacional no identifica el riesgo de preeclampsia. Sin embargo,
cuando se evalúa el comportamiento
gráfico de la PAD en el transcurso del embarazo se vio que
el no mantener el descenso fisiológico en el segundo
trimestre (cambio de la
zona de bajo riesgo a alto riesgo) se observó en una
proporción cuatro veces mayor comparado con gestantes que
sí conservaron el descenso fisiológico en zona de
bajo riesgo.

Los instrumentos de predicción desarrollados para
identificar el riesgo de preeclampsia tienen unos valores
predictivos positivos bajos12,13 lo que es explicable
por la baja prevalencia de la preeclampsia en la población
obstétrica general (3-5%)14, lo que justifica
un porcentaje alto de falsos positivos en los instrumentos de
predicción disponibles (rango 21-30%)12,13, por
esto se deben utilizar todas las posibles estrategias en la
identificación de pacientes con mayor riesgo para
desarrollar esta grave enfermedad.

Las actividades de promoción y prevención prenatal en
los países en vías de desarrollo las realizan en
amplias zonas geográficas los equipos básicos de
salud con instrumentos de filtro para identificar los grupos
vulnerables. Por la baja complejidad de esta gráfica se
cree que puede ser útil a cualquiera de los miembros del
equipo básico de salud a fin de reconocer tales grupos en
la población obstétrica general. Por las
características de este estudio sus resultados son
aplicables a la población obstétrica colombiana, si
se tiene en cuenta que el marco de la muestra correspondió
a una amplia zona geográfica del territorio nacional con
todos sus grupos étnicos en 7 de 32
departamentos.

AGRADECIMIENTOS

Los autores reconocen con gratitud el apoyo prestado por
el Ministerio de Salud de Colombia y el Corpes de Occidente para
el desarrollo del proyecto (Donación 28495-07195),
así como la colaboración prestada por los servicios
seccionales de salud de los siete departamentos del occidente
colombiano que colaboraron en la realización del estudio.
Igualmente al doctor Guillermo Llanos, Profesor
Emérito de la Escuela de
Salud
Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle,
Cali, Colombia, por la revisión preliminar de este
manuscrito.

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Julián A. Herrera, M.D.2 , Carlos
H. Moreno, M.D.3
1. Investigación auspiciada por el Ministerio
de Salud de Colombia y el CORPES de Occidente (Proyectos 284 y
OCC-71).
2. Profesor Titular, Departamento de Medicina
Familiar. Vicedecano de Investigaciones,
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
3. Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna. Decano
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali,
Colombia.